十九大報(bào)告指出，“使人民獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)”。面對(duì)目前基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)未能覆蓋的自繳部分依舊是廣大群眾，特別是貧困群眾重大負(fù)擔(dān)這一痛點(diǎn)，中國(guó)太保作為一家以“卓越的民生綜合服務(wù)保障提供商”為己任的保險(xiǎn)企業(yè)，始終堅(jiān)持“保險(xiǎn)業(yè)姓?！保浞职l(fā)揮在機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)、服務(wù)隊(duì)伍和專業(yè)能力的優(yōu)勢(shì)，積極參與大病保險(xiǎn)保障與服務(wù)提供，深入服務(wù)醫(yī)療體制改革和多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。
截至目前，中國(guó)太保壽險(xiǎn)承接大病保險(xiǎn)項(xiàng)目57個(gè)，項(xiàng)目覆蓋15個(gè)?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）的41個(gè)城市，承保規(guī)模達(dá)23.8億元，服務(wù)人群近6500萬(wàn)人，參保群眾平均提高醫(yī)療保障水平10-15%。
河北秦皇島：三重保障“一站式”結(jié)算
2014年起，中國(guó)太保壽險(xiǎn)河北分公司獨(dú)家承辦秦皇島市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，成立秦皇島市大病保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，組建新農(nóng)合大病保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍，并在各縣區(qū)派駐工作人員。2017年起，隨著秦皇島市推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民政策，中國(guó)太保壽險(xiǎn)承辦了秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目，成為全國(guó)首家市級(jí)統(tǒng)籌、政府購(gòu)買服務(wù)、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，為全市210萬(wàn)城鄉(xiāng)居民提供保險(xiǎn)保障。
同時(shí)，中國(guó)太保壽險(xiǎn)積極參與秦皇島市醫(yī)療保障救助體系建設(shè)，推進(jìn)“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”三重保障“一站式”結(jié)算，既方便患者辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)，又可在一定程度上緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題。截至2017年底，服務(wù)貧困人口賠付約9800人次，賠付金額2137.40萬(wàn)元，切實(shí)緩解了貧困人口看病就醫(yī)資金的壓力。
2017年，秦皇島項(xiàng)目被確定為中國(guó)太保壽險(xiǎn)醫(yī)保合作項(xiàng)目樣板之一，通過(guò)全力打造“智慧醫(yī)保”項(xiàng)目，推進(jìn)醫(yī)保資源及社會(huì)資源的共享和有效利用，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康領(lǐng)域的深度服務(wù)。
湖北宜昌：多管齊下推進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)工作
2001年起，中國(guó)太保壽險(xiǎn)湖北宜昌中支承保宜昌市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)，年服務(wù)人數(shù)50萬(wàn)人，理賠總?cè)藬?shù)3萬(wàn)余人，理賠總金額近4億元；2016年起承保宜昌城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，參保人數(shù)62.54萬(wàn)人，同年，中國(guó)太保壽險(xiǎn)開始以委托管理方式提供宜昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，參保人數(shù)120萬(wàn)人。
中國(guó)太保壽險(xiǎn)積極配合政府部門工作，多管齊下推進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)工作。一是上線“醫(yī)療服務(wù)智能管理平臺(tái)”。目前已建立了覆蓋8個(gè)縣市的醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)審核中心，完成了由過(guò)去粗放單一的事后人工審核到人機(jī)聯(lián)合的系統(tǒng)化全流程監(jiān)控，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全程、實(shí)時(shí)、智能、精確的檢查，提升了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作效率。該系統(tǒng)可精準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療管理中的難點(diǎn)、不易發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療行為進(jìn)行提醒，為宜昌市醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)建立了防火墻。二是上線“醫(yī)保病人入院身份智能核驗(yàn)平臺(tái)”。該平臺(tái)可對(duì)每個(gè)醫(yī)保對(duì)象進(jìn)行有效甄別，確保信息真實(shí)性，防止醫(yī)療欺詐、騙保等行為發(fā)生。三是加強(qiáng)審核調(diào)查管理。對(duì)市內(nèi)大型的醫(yī)院派駐服務(wù)人員和巡查人員，及時(shí)對(duì)冒名頂替、非正常住院、意外傷害的調(diào)查、過(guò)度診療行為等違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行核查辦理，對(duì)違規(guī)行為及時(shí)取證并匯報(bào)。對(duì)現(xiàn)有定點(diǎn)藥店和診所以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)為中心進(jìn)行區(qū)域劃分，對(duì)轄區(qū)內(nèi)派駐巡查人員進(jìn)行定點(diǎn)藥店和診所巡查。利用信息化手段加強(qiáng)定點(diǎn)藥店管理，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)反復(fù)刷卡、高額費(fèi)用支出的現(xiàn)象。上述系列措施預(yù)計(jì)每年可降低醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)成本3個(gè)百分點(diǎn)左右，有效控制了醫(yī)療費(fèi)的高速增長(zhǎng)。
浙江衢州：“產(chǎn)品+平臺(tái)+服務(wù)”政保合作模式
中國(guó)太保壽險(xiǎn)浙江衢州中支積極創(chuàng)新，探索“產(chǎn)品+平臺(tái)+服務(wù)”的政保合作新模式，目前已與社保、民政、衛(wèi)計(jì)等多個(gè)政府部門建立了政保合作關(guān)系，社會(huì)反響良好，不僅得到了衢州市各級(jí)政府的認(rèn)可，同時(shí)得到老百姓的好評(píng)。
近年來(lái)，中國(guó)太保壽險(xiǎn)多角度全方位開展醫(yī)保合作項(xiàng)目，不斷深化拓寬醫(yī)保合作領(lǐng)域，涉及全市基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、智慧醫(yī)保、遠(yuǎn)程會(huì)診經(jīng)辦等社保主要業(yè)務(wù)。為降低異地就診比例，提升區(qū)域內(nèi)就診率，2013年，衢州市社保局協(xié)同全市各家醫(yī)院和中國(guó)太保壽險(xiǎn)浙江衢州中支，三方共同搭建了衢州市基本醫(yī)療遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)。截至2017年10月，中國(guó)太保壽險(xiǎn)已與浙江省市70多家醫(yī)院建立合作關(guān)系，專家?guī)斐蓡T超過(guò)500位，完成遠(yuǎn)程會(huì)診超過(guò)5000余例。中國(guó)太保壽險(xiǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)搭建的“市內(nèi)—市外”的二級(jí)會(huì)診模式，滿足了市內(nèi)患者尋求省級(jí)專家資源的需求，創(chuàng)新的“省級(jí)—市/縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)”三級(jí)遠(yuǎn)程會(huì)診，成為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要手段，實(shí)現(xiàn)了衢州市社保、參保百姓、本地醫(yī)院、本地醫(yī)生的四贏局面。
六年來(lái)，中國(guó)太保壽險(xiǎn)衢州中支積累了較為豐富的項(xiàng)目創(chuàng)新和運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，逐步完善了項(xiàng)目管理體系，也培養(yǎng)了一批各方面能力突出的項(xiàng)目經(jīng)理隊(duì)伍，在服務(wù)民生道路上腳踏實(shí)地、兢兢業(yè)業(yè)。未來(lái)，中國(guó)太保壽險(xiǎn)將繼續(xù)發(fā)揮專業(yè)及創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)，借助與衢州市政府綠色金融創(chuàng)新戰(zhàn)略合作項(xiàng)目落地和中國(guó)太保壽險(xiǎn)醫(yī)保合作示范區(qū)建設(shè)的契機(jī)，發(fā)揮保險(xiǎn)主業(yè)優(yōu)勢(shì)，不斷增加服務(wù)內(nèi)容，深化服務(wù)領(lǐng)域，積極參與衢州養(yǎng)老健康生態(tài)圈建設(shè)，打造“產(chǎn)品+平臺(tái)+服務(wù)”政保合作衢州模式。
大病保險(xiǎn)是緩解群眾醫(yī)療費(fèi)用壓力，完善社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重要的舉措。中國(guó)太保壽險(xiǎn)將進(jìn)一步豐富扶貧工作舉措，力爭(zhēng)將大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和做法推廣到更多地市。